Ковид, часть 3: Лечение

Продолжение невероятно востребованной серии)
Я не врач. Читайте преамбулу в первом посте.

Что надо иметь под рукой каждому и куда это колоть.

Ковидная аптечка: что полезно иметь каждому

Большинство препаратов раскупили ещё осенью и привозят редко и точечно, как джинсы в СССР. Даже дешёвые и массовые. В декабре надо было обойти 20-30 аптек, чтобы собрать аптечку по зёрнышку.

Объёмы небольшие, чтобы не скупать дефицит зря, на первое время этого хватит. Обо всех лекарствах ниже расскажу подробнее.
Зачем тут дексаметазон и гепарин, если применять без врача нельзя? Дай бог, они вам и не понадобятся. Но если понадобятся — лучше, чтобы были.

Обязательно:
Дексаметазон 1 пачку, в кр.сл. метилпреднизолон/преднизолон. Глюкокортикоид, иммуноподавляющее.
Парацетамол, снижает температуру.
Аспирин, слабый антикоагулянт + слабо снижает температуру.
Ксарелто=ривароксабан 1 пачку. Антикоагулянт.
Бромгексин 2 пачки. Откашливающее.
Азитромицин 1 пачку (3 табл). При подозрении на бактериальную инфекцию. По рецепту.

Градусник
Пульсоксиметр на палец (вне группы риска годится и фитнес-браслет)
Измеритель давления
На нескольких человек нужно ДВА ГРАДУСНИКА и два пульсоксиметра, один для здоровых, другой для больных.

Неплохо:
Витамин D в лошадиных дозах (1000-6000ед/день)
Мультивитаминный комплекс
Фавипиравир=арепливир 1 пачку. Противовирусное. Иногда дают бесплатно терапевты, но приходится ждать по 8 дней, когда оно уже не нужно.
Гепарин нефракционированный + тонкие шприцы. Больничный антикоагулянт.
Все ваши хронические препараты в запасе на 1 месяц.

Ещё можно:
Клопидогрел, антикоагулянт.

Как лечить

Напоминаю устройство болезни, там две сюжетные линии: размножается вирус и наносит вред имунная система. Вторая накладывается на первую по-разному. Для каждой своё лечение.

Пока размножается вирус, имунной системе не надо мешать! Она борется с вирусом. Надо мешать вирусу (противовирусные) + пить отхаркивающие, витамины и профилактику. По возможности дотянуть до времени, когда появятся антитела.
А вот когда деваться некуда и врождённая система пошла вразнос, нужно вовремя, заранее её подавить (противовоспалительные).

Не слишком рано — помешаете выздоровлению. Но не слишком поздно! Отследите момент, когда становится плохо, слишком быстро плохо, слишком рано. Оцените СРБ и все параметры крови. Не тяните, на анализ нужны сутки.
Воспаление слабое, поздний день, лимфоцитов достаточно, человек нормально себя чувствует? Само пройдёт. Так бывает часто.

Сильное, быстро нарастает, мало лимфоцитов? => Больница, глюкокортикоиды.
Растут показатели тромбов => антикоагулянты. Но поскольку с воспалением растут почти у всех, то в больницах, кажется, назначают всегда. Лёгкие антикоагулянты (аспирин) не помогут. Тяжелые, вообще говоря, опасны.
Прокальцитонин гораздо выше или другие признаки бактериальной инфекции (говорите с врачом) => антибиотики. Не часто, но бывает.

Терапевтические антикоагулянты и глюкокортикостероиды самому себе назначать нельзя. Поэтому если вы не в джунглях и нет причин вырезать самому себе аппендикс, надо просто вовремя заметить опасность и вызвать скорую. А там настоять, чтобы к больному отнеслись серьёзно и увидели в анализах то, что видите вы.
Если больной несознательный, ваша задача втолковать ему, что он может умереть, если не поедет сейчас в больницу. Это правда.

Рекомендации Минздрава. Октябрьская версия очень адекватна. Всё, что в ней написано, это более-менее state of the art подход к лечению. С некоторым национальным колоритом (фавипиравир, тоцилизумаб), но и это отнюдь не лечение пиявками, а просто некоторый произвол при недостатке данных.

Лекарства от ковида, их эффективность и степень доказанности от NIH (да, “от них” :). Очень хороший справочник.
Имейте в виду разницу между “not recommended” (доказана неэффективность) и “not recommended for use outside of clinical trial” (не доказана эффективность и пока сложно сказать). Не всё, что попадает во вторую группу, так уж безнадёжно.

ВОЗ технические рекомендации.

Схемы лечения:
Пересказ официальной простым языком
Интересная схема клиники при МГУ. Выборка маленькая, и мотивируют они свои решения слабо (на мой взгляд неврача). Но зато совсем не похожи на остальных.

Профилактика и общее самочувствие

Витамин D в избытке (1000-6000ед/день) несколько дней. Нехватка вредит имунной системе, ухудшает прогноз. У большинства он в норме, но есть смысл перестраховаться.
Мультивитамины. Опять же, на всякий случай.
Бромгексин — откашливающее (полезно). Якобы улучшает и общее течение, но бабка надвое сказала. (Есть и другие откашливающие)
Парацетамол — если держится слишком высокая температура.
Пейте много воды для вывода токсинов.
Все свои хронические лекарства. От давления, тромбов и т.п.. Нет надёжных исследований, говорящих, что они помогают или мешают, а свои обычные болячки надо контролировать.
Следить за давлением, у кого оно скачет. Не должно быть ни слишком высоким, ни слишком низким.

Весной были мнения, что антагонисты ангиотензина-II и ингибиторы ACE (средства от давления) ухудшают прогнозы. Потом что, наоборот, улучшают прогнозы. По состоянию на декабрь 2020 они не ухудшают и не улучшают, перескакивать на другое средство без особых причин не надо, только всё запутаете.
Из того, что я видел, мне осторожно кажется, что антагонисты ангиотензина-II теоретически могут слегка улучшать, но главное, что прогноз заметно ухудшает сильно повышенное давление и намного важнее держать его под контролем.

Противовирусные

Все противовирусные надо принимать с первого дня. Все исследования, которые засекают от них пользу, говорят именно о приёме на раннем этапе. Дальше принимать тоже можно, но если вы пошли на поправку, то смысла нет. Скорее всего, с вирусом покончено.
Если в этом не уверены, то можно пить и дальше на всякий случай.

Надёжных противовирусных нет. Все в лучшем случае “в принципе могут работать”.

Фавипиравир=арепливир. Твёрдых исследований нет, но слабенькие говорят о каких-то результатах и нет особых опровержений. Процентов 10-15, что полезен. Если больной в группе риска и вы боитесь за него, я бы купил, чтобы не кусать потом локти.
Ремдезивир. Аналогично, но в Америке.
Ингаляции интерферонов: Ничего не могу сказать. Кажется, не особо работают.
Моноклональные антитела (-мабы): Дорогие и никому не доступны. Работать в принципе могут. Не путать с другими -мабами, которые противовоспалительные.

Всё остальное “противовирусное” либо вообще мимо кассы (“фуфломивир-абсолют”), либо это гомеопатия (“антитела к гистамину 100-кратно разведённые”), либо чеснок (от вирусов и от вампиров), либо не оправдало надежд:
Гидроксихлорохин. Не работает, есть довольно твёрдые исследования. Даже вроде вредит.

Q: Может, вообще не покупать противовирусных? Это фуфломицин.
A: Это не вполнеее фуфломицин. Всё же хорошие отзывы встречаются, а плохих почти нет. Например, если изучите работы о фавипиравире, на декабрь 2020 единственное негативное исследование — от японской компании, где заключение “недостаточно данных”, а не “препарат не работает”. И там было 80 участников, т.е. это такая же слабодоказательная ерунда.

Поэтому ситуация такая: есть небольшая надежда и нет чётких доказательств, что это ошибка. Взвешивайте это с риском болезни, а также с ценой и побочками. Есть деньги? Боитесь за человека? Наверное, можно купить.

NB: Помогает ли плацебо? Немножко. Если человек верит в гомеопатию, не мешайте ему.

Противовоспалительные

Применяются только на позднем этапе, при тяжёлом и очень тяжёлом течении болезни. Все исследования находят их полезными только в этих условиях.
Вы заглушаете свою имунную систему. Вы рискуете! Воспаление пойдёт на спад. Но имунная система больше не будет бороться с вирусом. Если адаптивная система уже победила вирус, или близка к тому, часто она справится и в приглушённом состоянии.

Глюкокортикоиды. Дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон. Это единственные препараты, чья полезность доказана. В тяжёлых и очень тяжёлых случаях они снижают смертность на 30%.
NB: Несколько повышают риск тромбов. А воспаление сильно повышает риск тромбов. Поэтому следите в любом случае.

Тоцилизумаб и другие -мабы. Ингибиторы интерферонов. Вроде как должны работать. Многие врачи их хвалят. В рекомендациях Минздрава есть. Но как следует не доказаны, поэтому могут быть и ошибкой.
Барицитиниб и другие -нибы. Они же ингибиторы янус-киназы. То же, что с -мабами. Вроде бы должны, вроде бы работают, но толком не доказано.
И те, и другие дороги и встречаются реже, чем глюкокортикоиды.

Кислород и искуственная вентиляция. Помогают протянуть подольше в надежде, что организм справится. Но тут двоякая ситуация. С одной стороны, вы не глушите при этом адаптивную систему, и возможно, это хорошо. С другой, воспаление с каждым часом наносит всё больше ущерба. То есть, лучше всё-таки глюкокортикоиды + вентиляция, если это уместно.

Антикоагулянты

Разжижают кровь, мешают образованию тромбов. Можно пить профилактически, а если растут показатели тромбообразования, то срочно нужно в больницу, где будут ударные дозы.
Домашние антикоагулянты (аспирин, клопидогрел) в профилактических (не лечебных!) дозах: полезность не доказана, но не вредны, особенно если вообще вам показаны. Внимание: это не спасает, если начинается рост D-димера и прочего! В этом случае в больницу и тыкайте пальцами в анализы, просите терапевтические дозы.
— Не ешьте аспирин пачками, если врач не прописал. Вы ко всему прочему температуру собъёте и непонятно будет, как у вас что.
Ксарелто/Ривароксобан, это более сильный антикоагулянт, который в принципе некоторые сами себе прописывают. Это так, на случай аппендицита на коленке.
Гепарин, обычно нефракционированный, это то, что вам будут колоть в больнице.

Разное

Антибиотики не нужны, если нет бактериальной инфекции. За исключением, может быть, азитромицина, которому кто-то приписывает волшебное антиковидное действие, но это бабка надвое сказала. Врач прописал — пейте, но хоть сами себе не прописывайте.

Как оценивать препараты? Мысленно делите по шкале: “точно работают”, “по идее должны работать”, “в принципе могут работать” и “ерунда”.
— Точно работают: Хорошие многочисленные исследования на большом числе людей.
— По идее должны: Разумные соображения, почему должны + Слабые исследования за + Мало исследований против
— В принципе могут: Разумные соображения, почему могут + Слабые за + Мало против
Когда слабеньких исследований за/против 50 на 50, чаще всего это ерунда.
Когда хвалят отдельные врачи/клиники: У каждого врача и клиники есть любимый волшебный подход, который “всем помогает”. Прислушайтесь, но скептически.

Почему важны хорошие исследования? Мне рассказывают: человек тяжело болел, выздоравливает, его просят участвовать в исследовании. Если звать тех, кто выздоравливает, конечно, результат будет хороший!
Почему важно много людей? 80 людей может изучить каждая больница. И представьте, 30 больниц провело, 29 результаты в мусорное ведро. А 30-й случайно повезло и она публикует! На 10% больше выживших!

Присоединившиеся инфекции: Ковид подавляет имунную систему + её подавляют глюкокортикоидами. Всё это делает уязвимей для других болезней. Особенно когда лежите в больнице. Там их всегда гуляет много, в том числе устойчивых к антибиотикам.
Поэтому просто так в больницу спешить не надо. Риск имейте в виду, избегайте заразы.

Напишите комментарий:

Если хотите, можно залогиниться.

*