Author Archives: himself

VeloKML

Список парковок московского велопроката Velobike в виде KML

KML-файлы можно подключать в Google Earth (Правой клавишей – “Добавить ссылку”), они сами обновляются. Иконками отображается заполненность, как в приложении для Андроид.

Загадка рязанской гостиницы

Я недавно ездил в Рязань с приятелями, ночевали в гостинице. Сейчас покажу, как она выглядит. Гостиница довольно богатая, здание полукруглое, чтобы все окна были в небо. Кафельный пол на стойке, зеркала.

Но все номера это какое-то безумие. Огромные, из коридоров и чудных помещений. В моём два санузла и электрощитовая. Запасной выход с лампой “Выход”. Я сначала подумал, что ошибся и отпер дверь в другое крыло.
У друзей туалет 3 на 3 метра совершенно пустой, в углу стоит толчок, садишься и мыслишь.

(Запасной выход меня напряг, поскольку не открывался. Запасной выход, который не открывается изнутри, это для кого-то запасной вход. Но зато дверь спальни запиралась на ключ — всё продумано).

Отделка свежая, здание новое, кое-где до сих пор ремонт. Но местами уже совершенно убита и странным образом. Ковёр прогорел или протёрт. Натяжной потолок порван в нескольких местах. Стены проломаны, раковина разбита. Батареи висят на одном штыре или вообще болтаются так.
Как будто построили пятизвёздочный отель, а в последний момент решили “нет, давайте сделаем хреново” и послали джамшута всё сокрушить.

Вот фотографии.

Как это объяснить?) Простой ответ есть и все подробности указывают на него.

Ковид, часть 4: Общее

Надо было как-то иначе всё сгруппировать)
Я не врач. Читайте преамбулу в первом посте.

Больницы и волки

Больницы и коллапс

Это не график биткоина, а ежедневная заболеваемость ковидом:

Как видно, в декабре 2020 каждый день заболевало по 28 тысяч человек. А судя по смертности — больше.

Это не афишировали, но был небольшой коллапс системы здравоохранения. Узнавали о нём те, кто с ним столкнулся. Лекарств в аптеках не было. Мест в больницах не было.

Объявляли, что в Москве пожилых людей с ковидом госпитализируют сразу. В декабре не клали даже средне-тяжелых.
— Да я бы всю Москву госпитализировала, — говорит врач скорой, — Но у нас правила, кладём от стольких-то баллов тяжести.
В итоге положили в больницу за 50 километров от МКАД.
— А нельзя хотя бы в какую-нибудь Коммунарку? Я думал, там огромный резервный госпиталь.
— Вы что, в Коммунарку давно не возим. Изредка место освобождается, туда переводят самых тяжёлых.

Койку бронируют как место в очереди на жилплощадь. Согласование в трёх инстанциях, затем звонок диспетчеру, быстрый обмен:
— Температура?
— 38.5
— КТ?
— Вторая степень
В конце сообщают:
— Деревня Голохвастово.
— В Демихова поедете, — передаёт врач.
Это знаменитое собянинское объединение больниц. Допустим, есть больница им. Демихова в Кузьминках. А потом к ней приписали ещё одну постороннюю, в Вороново — за 50км. И теперь это тоже “Больница им. Демихова”.
— Мама, купи мне больницу им. Демихова
— У нас уже есть больница им. Демихова дома, сынок
Больница им. Демихова дома: деревня Голохвастово.
Правда, больница большая и современно оснащённая. Тамада хороший и конкурсы интересные.

Медикаментов не хватает. C-реактивный белок в больнице не меряют, хотя это простой анализ и главный маркер воспаления. “Меряем только в реанимации”. В выписке причина: нет реактивов.

Врачей не хватает. С врачами будет общаться в основном больной, связь с ним через мобильный, а с врачами связи может и не быть вообще. Если вдруг больной попадёт в реанимацию, вы потеряете контакт. В Москве работает горячая линия, где по звонку говорят самое основное: жив ли, как дышит (сам или кислород/ИВЛ), температура, сатурация. Но эта информация меняется медленно.
На самом деле у больного есть электронная карта, куда врачи довольно подробно заносят лекарства и процедуры. Эту карту видят медсёстры в окне справок. Приехав, можно многое расспросить, а если повезёт, в эту карту даже заглянуть. Можно даже встретиться с врачами, только окно по времени для этого небольшое, лучше заранее его выяснить

— Из этой больницы потом не выпустят, — говорил мне один скептик. Как же! Выписывают при первой возможности. Другая история: поступил больной с высокой температурой, СРБ (воспаление). Ему правильно дали дексаметазон (глушит имунную систему). Подержали 3 дня и выписали, тк температура спала. Выздоровел!
— Вы его с дексаметазона сняли?
— Нет, а зачем?
— Так откуда вы знаете, что он выздоровел? Сейчас уедет, снимете с дексаметазона и воспаление вернётся.
— А мы его с дексаметазона снимать не будем 🙂 Пусть неделю-полторы метилпреднизолон [~= то же] пьёт.
Это примерно как сбить температуру парацетамолом и ура, я выздоровел, а чтобы снова не заболеть, буду ещё неделю пить парацетамол :) Да, это часто работает, если дексаметазон помог и стадия поздняя, то дай бог имунная система уже справится. Но чуваки) СРБ не проверяли (реактивов же нет), антитела не проверяли, лимфоциты низкие.

Это богатая Москва. Что происходит в регионах? Мне рассказывали: 10 дней температура, все симптомы, скорая, но мазок брать отказались. Потому, что вдруг ковид. А так можно не госпитализировать. В итоге этого человека потом положили в коридоре.

Но ещё раз подчеркну, как бы тяжело не было в больницах, в целом они делают то, что надо. Рекомендации Минздрава нормальные. То есть, надо плясать от больницы в сомнительной ситуации, а дальше уже следить, правильно и достаточно ли лечат. Можно перебдеть одного врача (тем более, что вы для него безликий поток), но нельзя перебдеть медицину.

Говорят, при госпитализации можно предложить денег, чтобы отвезли в хорошую больницу, но список подходящих лучше найти самим, а то будете выбором недовольны. Я о таких вариантах всегда забываю.
Московские больницы подчинены департаменту здравоохранения Москвы. В интернете ходят легенды про некие федеральные больницы, где не лечат и откуда потом не вытащишь и не дозвонишься. Не знаю, правда или нет, но московские стандарты медицины хороши, так что стоит узнавать заранее “куда повезут” и проверять, что за больница.

Ни во что не верю, ковид не опасен

Обычно в год погибает примерно 1 миллион 800 тысяч человек. В 2020-м году умерло на 325 тысяч человек больше.
Вот как выглядят колебания смертности за последние 20 лет:

325 тыс. это 0,23% населения, примерно один человек из 450. Если только вы не знаете в 2020-м какого-то другого стихийного бедствия, они умерли от ковида.
Это реальные люди, они могли бы жить — их смерти на совести тех, кто интригует людей разговорами о всемирном заговоре и об “обычном гриппе”.
Мне не жалко носить маску, даже если от неё совершенно никакой пользы.

Ковид это обычный грипп, при нём тоже температура и кашель!
Гриппом болеют неделю, ковидом две, но не это главное. Симптомы похожи у многих болезней.
Но в каком-то лесу безопасно и пусто, а в другом водятся волки, хотя опушка точно такая же. И если вы пойдёте гулять, даже тогда лично вы часто ничего не увидите — лес большой, звери бегают далеко. Но где-то волки есть, а где-то их нет.
Для того человеку и дана речь, чтобы предупреждать о волках.

Говорите что хотите, я не верю в коронавирус
Хорошо, но ведь кто-то за вас волнуется? Самые разумные доводы не всегда могут успокоить тревогу. Пожалейте этих людей и не заставляйте их нервничать. Отнеситесь серьёзно, примите все предосторожности, о которых они просят. И вы увидите, что они успокоятся.

Не буду носить маску, ведь это обычный грипп
Даже если это правда обычный грипп, не заражайте им какую-нибудь бабушку, не заставляйте её близких волноваться. Вам кажется, что это неразумно, но люди часто неразумны — вы можете только пожалеть их или поступить назло. Пожалуйста, пожалейте их.

Меры предосторожности

У меня сложилось впечатление, что самые простые меры очень хорошо защищают, если их соблюдать, и быстро заражаешься от больного, если пренебречь ими.

Кроме очевидных (маски, дистанция, чаще мойте руки):
— Меняйте уличную одежду на домашнюю
— Принимайте душ
— Когда живёте в одном доме: здоровые и больные в разных комнатах, у каждого своя посуда, моет её сам, уносит с собой в комнату. У каждого своя губка для мытья!
Ковид распадается быстрее во влажном жарком климате, чем в сухом холодном — но всё равно выживает часы. Тем не менее, как и у других ОРВИ, зимой эпидемия усиливается.
Поэтому есть вероятность, что многие заражаются не напрямую, “вдохнув чужое дыхание”, а через заражённую одежду, кожу и предметы. Иначе зимой вирус не становился бы сильнее. Неважно, живёт он несколько дней или часов, если для заражения достаточно секунды.

Работают ли маски? Мой опыт: работают очень хорошо, даже простые тканевые. Даже для вас самих, а не только посторонних.

В маске тяжело дышать, она собирает углекислый газ
Наберите полную грудь воздуха и выдохните в воздушный шарик. Видите, сколько выдоха? Где бы он уместился в маске?
Кислород и CO2 проходят сквозь маску одинаково. Сквозь маску труднее набирать воздух и его не хватает. Но если себя заставить, то привыкнешь, а без маски будет проще.

Я думаю, что уже болел ковидом весной, у меня пропадали запахи, была температура
Все знакомые, которые так говорили, в итоге заболели. Даже те, у кого раньше пропадали запахи. Не знаю, в чём причина: либо то был не ковид, либо можно заболеть дважды.

Подтверждённых случаев очень мало, но неофициально… Даже я слышал о двух семьях, где мазки были положительны и весной, и осенью. Ещё больше без мазков, но с симптомами (хотя бы @maxseddon). И врачи из самых разных городов повторяют слухи про первую волну в феврале, когда ковида ещё толком не было.
Но это легко может быть другая болезнь + самоубеждение.

Ковид, часть 3: Лечение

Продолжение невероятно востребованной серии)
Я не врач. Читайте преамбулу в первом посте.

Что надо иметь под рукой каждому и куда это колоть.

Ковидная аптечка: что полезно иметь каждому

Большинство препаратов раскупили ещё осенью и привозят редко и точечно, как джинсы в СССР. Даже дешёвые и массовые. В декабре надо было обойти 20-30 аптек, чтобы собрать аптечку по зёрнышку.

Объёмы небольшие, чтобы не скупать дефицит зря, на первое время этого хватит. Обо всех лекарствах ниже расскажу подробнее.
Зачем тут дексаметазон и гепарин, если применять без врача нельзя? Дай бог, они вам и не понадобятся. Но если понадобятся — лучше, чтобы были.

Важно:
Дексаметазон 1 пачку, в кр.сл. метилпреднизолон/преднизолон. Глюкокортикоид, иммуноподавляющее.
Парацетамол, снижает температуру.
Аспирин, слабый антикоагулянт + слабо снижает температуру.
Ксарелто=ривароксабан 1 пачку. Антикоагулянт.
Бромгексин 2 пачки. Откашливающее.
Азитромицин 1 пачку (3 табл). По указанию врача при подозрении на бактериальную инфекцию. По рецепту.

Градусник
Пульсоксиметр на палец (вне группы риска годится и фитнес-браслет)
Измеритель давления
На нескольких человек нужно ДВА ГРАДУСНИКА и два пульсоксиметра, один для здоровых, другой для больных.

Неплохо:
Витамин D в лошадиных дозах (1000-6000ед/день)
Мультивитаминный комплекс
Фавипиравир=арепливир 1 пачку. Противовирусное. Иногда дают бесплатно терапевты, но приходится ждать по 8 дней, когда оно уже не нужно.
Гепарин нефракционированный + тонкие шприцы. Больничный антикоагулянт.
Все ваши хронические препараты в запасе на 1 месяц.

Ещё можно:
Клопидогрел, антикоагулянт.

Как лечить

Напоминаю устройство болезни, там две сюжетные линии: размножается вирус и наносит вред имунная система. Вторая накладывается на первую по-разному. Для каждой своё лечение.

Пока размножается вирус, имунной системе не надо мешать! Она борется с вирусом. Надо мешать вирусу (противовирусные) + пить отхаркивающие, витамины и профилактику. По возможности дотянуть до времени, когда появятся антитела.
А вот когда деваться некуда и врождённая система пошла вразнос, нужно вовремя, заранее её подавить (противовоспалительные).

Не слишком рано — помешаете выздоровлению. Но не слишком поздно! Отследите момент, когда становится плохо, слишком быстро плохо, слишком рано. Оцените СРБ и все параметры крови. Не тяните, на анализ нужны сутки.
Воспаление слабое, поздний день, лимфоцитов достаточно, человек нормально себя чувствует? Само пройдёт. Так бывает часто.

Сильное, быстро нарастает, мало лимфоцитов? => Больница, глюкокортикоиды.
Растут показатели тромбов => антикоагулянты. Но поскольку с воспалением растут почти у всех, то в больницах, кажется, назначают всегда. Лёгкие антикоагулянты (аспирин) не помогут. Тяжелые, вообще говоря, опасны.
Прокальцитонин гораздо выше или другие признаки бактериальной инфекции (говорите с врачом) => антибиотики. Не часто, но бывает.

Терапевтические антикоагулянты и глюкокортикостероиды самому себе назначать нельзя. Поэтому если вы не в джунглях и нет причин вырезать самому себе аппендикс, надо просто вовремя заметить опасность и вызвать скорую. А там настоять, чтобы к больному отнеслись серьёзно и увидели в анализах то, что видите вы.
Если больной несознательный, ваша задача втолковать ему, что он может умереть, если не поедет сейчас в больницу. Это правда.

Рекомендации Минздрава. Октябрьская версия очень адекватна. Всё, что в ней написано, это более-менее state of the art подход к лечению. С некоторым национальным колоритом (фавипиравир, тоцилизумаб), но и это отнюдь не лечение пиявками, а просто некоторый произвол при недостатке данных.

Лекарства от ковида, их эффективность и степень доказанности от NIH (да, “от них” :). Очень хороший справочник.
Имейте в виду разницу между “not recommended” (доказана неэффективность) и “not recommended for use outside of clinical trial” (не доказана эффективность и пока сложно сказать). Не всё, что попадает во вторую группу, так уж безнадёжно.

ВОЗ технические рекомендации.

Схемы лечения:
Пересказ официальной простым языком
Интересная схема клиники при МГУ. Выборка маленькая, и мотивируют они свои решения слабо (на мой взгляд неврача). Но зато совсем не похожи на остальных.

Профилактика и общее самочувствие

Витамин D в избытке (1000-6000ед/день) несколько дней. Нехватка вредит имунной системе, ухудшает прогноз. У большинства он в норме, но есть смысл перестраховаться.
Мультивитамины. Опять же, на всякий случай.
Бромгексин — откашливающее (полезно). Якобы улучшает и общее течение, но бабка надвое сказала. (Есть и другие откашливающие)
Парацетамол — если держится слишком высокая температура.
Пейте много воды для вывода токсинов.
Все свои хронические лекарства. От давления, тромбов и т.п.. Нет надёжных исследований, говорящих, что они помогают или мешают, а свои обычные болячки надо контролировать.
Следить за давлением, у кого оно скачет. Не должно быть ни слишком высоким, ни слишком низким.

Весной были мнения, что антагонисты ангиотензина-II и ингибиторы ACE (средства от давления) ухудшают прогнозы. Потом что, наоборот, улучшают прогнозы. По состоянию на декабрь 2020 они не ухудшают и не улучшают, перескакивать на другое средство без особых причин не надо, только всё запутаете.
Из того, что я видел, мне осторожно кажется, что антагонисты ангиотензина-II теоретически могут слегка улучшать, но главное, что прогноз заметно ухудшает сильно повышенное давление и намного важнее держать его под контролем.

Противовирусные

Все противовирусные надо принимать с первого дня. Все исследования, которые засекают от них пользу, говорят именно о приёме на раннем этапе. Дальше принимать тоже можно, но если вы пошли на поправку, то смысла нет. Скорее всего, с вирусом покончено.
Если в этом не уверены, то можно пить и дальше на всякий случай.

Надёжных противовирусных нет. Все в лучшем случае “в принципе могут работать”.

Фавипиравир=арепливир. Твёрдых исследований нет, но слабенькие говорят о каких-то результатах и нет особых опровержений. Процентов 10-15, что полезен. Если больной в группе риска и вы боитесь за него, я бы купил, чтобы не кусать потом локти.
Ремдезивир. Аналогично, но в Америке.
Ингаляции интерферонов: Ничего не могу сказать. Кажется, не особо работают.
Моноклональные антитела (-мабы): Дорогие и никому не доступны. Работать в принципе могут. Не путать с другими -мабами, которые противовоспалительные.

Всё остальное “противовирусное” либо вообще мимо кассы (“фуфломивир-абсолют”), либо это гомеопатия (“антитела к гистамину 100-кратно разведённые”), либо чеснок (от вирусов и от вампиров), либо не оправдало надежд:
Гидроксихлорохин. Не работает, есть довольно твёрдые исследования. Даже вроде вредит.

Q: Может, вообще не покупать противовирусных? Это фуфломицин.
A: Это не вполнеее фуфломицин. Всё же хорошие отзывы встречаются, а плохих почти нет. Например, если изучите работы о фавипиравире, на декабрь 2020 единственное негативное исследование — от японской компании, где заключение “недостаточно данных”, а не “препарат не работает”. И там было 80 участников, т.е. это такая же слабодоказательная ерунда.

Поэтому ситуация такая: есть небольшая надежда и нет чётких доказательств, что это ошибка. Взвешивайте это с риском болезни, а также с ценой и побочками. Есть деньги? Боитесь за человека? Наверное, можно купить.

NB: Помогает ли плацебо? Немножко. Если человек верит в гомеопатию, не мешайте ему.

Противовоспалительные

Применяются только на позднем этапе, при тяжёлом и очень тяжёлом течении болезни. Все исследования находят их полезными только в этих условиях.
Вы заглушаете свою имунную систему. Вы рискуете! Воспаление пойдёт на спад. Но имунная система больше не будет бороться с вирусом. Если адаптивная система уже победила вирус, или близка к тому, часто она справится и в приглушённом состоянии.

Глюкокортикоиды. Дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон. Это единственные препараты, чья полезность доказана. В тяжёлых и очень тяжёлых случаях они снижают смертность на 30%.
NB: Несколько повышают риск тромбов. А воспаление сильно повышает риск тромбов. Поэтому следите в любом случае.

Тоцилизумаб и другие -мабы. Ингибиторы интерферонов. Вроде как должны работать. Многие врачи их хвалят. В рекомендациях Минздрава есть. Но как следует не доказаны, поэтому могут быть и ошибкой.
Барицитиниб и другие -нибы. Они же ингибиторы янус-киназы. То же, что с -мабами. Вроде бы должны, вроде бы работают, но толком не доказано.
И те, и другие дороги и встречаются реже, чем глюкокортикоиды.

Кислород и искуственная вентиляция. Помогают протянуть подольше в надежде, что организм справится. Но тут двоякая ситуация. С одной стороны, вы не глушите при этом адаптивную систему, и возможно, это хорошо. С другой, воспаление с каждым часом наносит всё больше ущерба. То есть, лучше всё-таки глюкокортикоиды + вентиляция, если это уместно.

Антикоагулянты

Разжижают кровь, мешают образованию тромбов. Можно пить профилактически, а если растут показатели тромбообразования, то срочно нужно в больницу, где будут ударные дозы.
Домашние антикоагулянты (аспирин, клопидогрел) в профилактических (не лечебных!) дозах: полезность не доказана, но не вредны, особенно если вообще вам показаны. Внимание: это не спасает, если начинается рост D-димера и прочего! В этом случае в больницу и тыкайте пальцами в анализы, просите терапевтические дозы.
— Не ешьте аспирин пачками, если врач не прописал. Вы ко всему прочему температуру собъёте и непонятно будет, как у вас что.
Ксарелто/Ривароксобан, это более сильный антикоагулянт, который в принципе некоторые сами себе прописывают. Это так, на случай аппендицита на коленке.
Гепарин, обычно нефракционированный, это то, что вам будут колоть в больнице.

Разное

Антибиотики не нужны, если нет бактериальной инфекции. За исключением, может быть, азитромицина, которому кто-то приписывает волшебное антиковидное действие, но это бабка надвое сказала. Врач прописал — пейте, но хоть сами себе не прописывайте.

Как оценивать препараты? Мысленно делите по шкале: “точно работают”, “по идее должны работать”, “в принципе могут работать” и “ерунда”.
— Точно работают: Хорошие многочисленные исследования на большом числе людей.
— По идее должны: Разумные соображения, почему должны + Слабые исследования за + Мало исследований против
— В принципе могут: Разумные соображения, почему могут + Слабые за + Мало против
Когда слабеньких исследований за/против 50 на 50, чаще всего это ерунда.
Когда хвалят отдельные врачи/клиники: У каждого врача и клиники есть любимый волшебный подход, который “всем помогает”. Прислушайтесь, но скептически.

Почему важны хорошие исследования? Мне рассказывают: человек тяжело болел, выздоравливает, его просят участвовать в исследовании. Если звать тех, кто выздоравливает, конечно, результат будет хороший!
Почему важно много людей? 80 людей может изучить каждая больница. И представьте, 30 больниц провело, 29 результаты в мусорное ведро. А 30-й случайно повезло и она публикует! На 10% больше выживших!

Присоединившиеся инфекции: Ковид подавляет имунную систему + её подавляют глюкокортикоидами. Всё это делает уязвимей для других болезней. Особенно когда лежите в больнице. Там их всегда гуляет много, в том числе устойчивых к антибиотикам.
Поэтому просто так в больницу спешить не надо. Риск имейте в виду, избегайте заразы.

Ковид, часть 2: Диагностика

Я не врач. Читайте преамбулу в первом посте.

Диагностика и оценка состояния

Диагностика

ПЦР-тесты не ловят ковид вообще:
— Первые несколько дней вируса во рту мало
— С 10-12 дня вируса снова мало
— Даже когда много, на палочку не попал
Зато если ПЦР-тест назвал вас больным, можно верить.

IgG/IgM тесты работают с 5-8 дня, до этого антител просто нет.

По анализу крови и лейкоцитарной формулы (ниже) ковид видно сразу. Но видно тем лучше, чем сильнее воспаление.

По КТ хорошо видно ковид, когда есть поражение лёгких — у него характерная картина.

Температуры и кашля может не быть. Хотя обычно они есть. Запахи пропадают не сразу, могут вообще не пропадать, могут мерцать.

Напоминаю: вирус -> воспаление -> поражение лёгких + тромбоз -> падение кислорода.
— Степень воспаления очёнь чётко показывает C-реактивный белок и ферритин.
— Степень поражения лёгких — КТ.
— Степень тромбоза — д-димер, фибриноген, протромбиновое время.
— Про кислород читай ниже.

Анализ крови

Общее течение:
— ОАК с лейкоцитарной формулой (лимфоциты↓, нейтрофилы↑, моноциты↑, эозинофилы↓, гемоглобин↓)
NLR/PLR посчитать
Смотреть надо на абсолютные значения, а не на проценты. Чем больше нейтрофилов и моноцитов, чем меньше лимфоцитов, тем тяжелее прогноз. Поэтому считают нейтрофилы-к-лимфоцитам (NLR). 3.xx среднее значение для выживших, 6.xx для умерших с тяжёлым течением. Это средние значения, не паникуйте — зависит от ситуации в целом + лечения.
Эозинофилы обычно снижаются до нуля. Моноциты повышаются — сильное повышение связано с тяжестью. Тромбоциты часто не меняются, даже при повышении других тромбовых показателей.

Обычно всё в порядке:
— АСТ, АЛТ. Функция печени.
— Креатинин, Мочевина. Функция почек.

Воспаление:
— C-реактивный белок (СРБ)
— ферритин
СРБ и ферритин это самые яркие маркеры ковидного воспаления. Изменяются при ухудшении/улучшении быстро. При лёгком течении СРБ около 10-15. Выше 26 это средне-тяжёлое или тяжёлое. Выше 50 состояние опасное.
— СОЭ
— ЛДГ
Всё повышается с тяжестью воспаления, но наиболее ярко — СРБ и ферритин.
— прокальцитонин. Маркер бактериального воспаления или сильного вирусного. <0.05 это вирусная инфекция. >0.5 это бактериальная или вдобавок есть бактериальная, нужны антибиотики.
При ковиде без бактериального заражения прокальцитонин повышен, но <0.1. Нужен, чтобы поймать бактериальное заражение, если добавится — имунная система-то слабая.

Тромбообразование:
— D-димер
— фибриноген
— протромбиновое время, протромбиновый индекс (=> считается МНО. Вместе с МНО их часто выдают, но гарантии нет!)
Все повышаются с тяжестью воспаления, но когда больше, когда меньше. Очень тяжёлые случаи это в 2-3 раза выше нормы.

— IgG/IgM — есть или нет ковид. Часто необязательно, тк по другим анализам хорошо видно, ковид или нет.

NLR и PLR при тяжёлом и среднем течении ковида: Статья.
Ферритин и тяжесть течения ковида: Раз, Два
Показатели крови при тяжёлом течении ковида: Раз, Два (на азиатах), Три (но всего 45 человек)
СРБ и тяжесть течения: Раз, Два
Время от начала болезни до воспаления с учётом СРБ: картинка. Вот тут смотрите, CRB may predict the risk of aggravation, но они aggravation (бабах) называют внешние проявления, а на самом деле CRB прямо соответствует происходящей бомбёжке. “Масштаб бомбёжки может указать на разрушения в городе”, ну как бы да.

Оценка кислорода

Не расчитывайте на карманный пульсоксиметр. Они до последнего показывают что-то терпимое >= 93. Небольшое улучшение-ухудшение так не заметишь.

В первую очередь падает не насыщение крови кислородом. Организм его компенсирует: ускоряет сердце, повышает давление, учащает дыхание. Поэтому следите:
— Частота пульса в покое. 60: отлично, 80: так себе, 100: болезнь, 110+ скорая.
— Сонливость
— Откройте окно и посмотрите, пройдёт ли сонливость? Чувствуете ли резкое улучшение?
— Число дыханий в минуту. Попросите кого-нибудь посчитать тайком. <20 нормально, 20-26 болезнь, 30+ скорая.
— Характер дыхания. Всё, что кажется одышкой, обычно одышка (даже при нормальном числе дыханий). Норма: спокойный вдох, спокойный выдох, пауза. Одышка: 1. короткие вдохи-выдохи; 2. глубокий вдох, резкий выдох, тут же вдох.
— При поражении лёгких дыхание иногда становится поверхностным.
— Вдохните полную грудь. Получилось? Нет боли, сильного першения?

Заранее измерьте всё и запишите, чтобы потом наблюдать за развитием.

Поражение лёгких

Ковид по поражению лёгких видно очень хорошо.

Большинство источников описывает развитие КТ картины так:
[V] Изменений нет
[V] Лёгкие туманные области, “матовое стекло” – обычно во внешних областях лёгких
[V] Области множатся, увеличиваются и становятся непрозрачными (белыми)
[V] Сливаются в крупные непрозрачные (консолидация)
[V] Рассасываются изнутри, оставляя только сеть фиброзных “каналов”
[V] Сеть каналов пропадает

Матовое стекло вроде бывает уже на первых этапах, а сильное поражение после начала имунной гиперреакции (но это не точно). Поражение не рассасывается очень долго, несколько месяцев.

Много примеров КТ-картин гуглится по “covid CT progression”:
Прогрессия по дням по поражению лёгких, картинки разных степеней и способы оценки. Внимание! Слева не длительность, а примерные дни от нуля. В английской статье, откуда это содрали, были дни от нуля.
Изменения на КТ со временем
Maximum lung involved peaked at approximately 10 days.

Куча примеров КТ с ковидом. Хотите понимать, на что смотрите на КТ, гуглите примеры.

Процент поражения считается для каждой доли лёгкого, их пять (3 справа, 2 слева). Каждой назначаются баллы (1 балл – <5%; 2 балла – 5–25%; 3 балла – 25–49%, и т.д.) и общий вычисляется по формуле: % поражения = общий балл х 4. (При этом получается ерунда, тк 5% в каждой доле лёгкого даёт 20% итог – но зато это отражает повсеместность поражения).

Больничным считают >25-30% поражения. Но важно, в какой момент у вас столько и куда дело клонится! 30% на 14-й день при улучшении, тем более при нормальных C-реактивном белке и ферритине, тем более на консолидации, это nothing burger. Ничего нового для вашей картины. 30% тяжёлого поражения на 4-5 день меня бы напрягло. Или если у вас вчера было 0%, а сегодня 30%.

Ковид, часть 1: Как болеют и как устроен

Сомневался, нужно ли писать, но кажется, некоторые с ковидом до сих пор не сталкивались. Весь декабрь пересекался с больными, так и не заболел, прочитал кучу литературы и выкладываю дамп всего, что узнал.

Я не врач. Это не советы, только пересказ прочитанного. Если что-то вам понадобится на деле, пожалуйста, выясните последнее мнение медицины на этот счёт, не полагайтесь на мои слова. Везде, где мнение врачей расходится с моим, верно мнение врачей. Ни одно предложение не следует понимать как спор с общепринятым; наоборот, я пытаюсь пересказать общепринятое, как его понял.

На всякий случай: Рекомендации Минздрава (октябрьская версия) более-менее адекватны мировой медицине и для контроля сравнивайте мои слова с ними.

Что я попробую написать:
1. Как устроен ковид и как им болеют
2. Диагностика тяжести, состояния
3. Как и чем лечить, ковидная аптечка
4. Как защититься, и насколько всё плохо в больницах/смертность (спойлер: в декабре была вполне себе катастрофа)
Про прививку уже написал.

Как болеют ковидом

Как болеют ковидом

Ковидом обычно болеют 2 недели. Болезнь проходит в две волны. Первые 7 дней вы ещё туда-сюда. На 8-11 день резко растёт температура, поражение лёгких, риск тромбов. Три дня самых плохих, на 12-13-й плато, и с 14-го выздоровление. Кашель и слабость ещё долго.

Эта схема проявляется по-разному. Кто-то первую неделю почти здоров, у другого сразу 38.5. У кого-то пик наступает раньше, на 5-6 день, у другого вовсе не наступает, поболел и выздоровел. Бывает пик резкий: был здоров и в реанимацию. Кто-то не справляется и улучшения всё нет. Чем дольше его нет, тем человеку хуже, его сажают на кислород, вентиляцию, и наконец, он погибает (дыхание или тромб).

Хороший вариант это поболел 7 дней и выздоровел. Плохой это, например, бабах на 5-й день (объясню ниже) и резко реанимация.

Как устроена болезнь

В человеке есть врождённая и адаптивная имунные системы. Врождённая всегда одинакова и упрощённо говоря, занимается воспалением. Адаптивная настраивается под конкретного возбудителя, подбирает к нему ключик, антитела. В анализах крови имунная система это лейкоциты, причём лимфоциты это адаптивная, а всё остальное (в основном нейтрофилы, моноциты) — врождённая.

Врождённая система против ковида работает плохо. Если не уничтожила вирус сразу, дальше она с ним уже не справится. Наоборот, адаптивная способна победить ковид почти 100%, главное до этого дожить.

Первые 7 дней вирус размножается, а врождённая имунная система его сдерживает, но не справляется. Вирус вмешивается в её работу и глушит её. В результате части врождённой системы работают не в полную силу, а другие части накапливают реактивность. Как реактор в Чернобыле. Адаптивная система пока бездействует.
NB: Адаптивная система зависит от врождённой. Она учится на кусочках врага, которые приносят макрофаги. Когда врождённая подавлена, адаптивная и учится медленнее.

Где-то на 8 день адаптивная система подбирает нужные антитела и к 10-12 налаживает поставки. Она готова уничтожить вирус. Но за это время вирус каким-то образом умудряется задавить лимфоциты, и к 10-му дню их остаётся мало. Чем сильнее размножился вирус, чем позже появились антитела и чем меньше осталось к тому времени лимфоцитов, тем дольше и тяжелее им его уничтожать.

И примерно в это же время по какой-то причине у врождённой системы срывает стоп-краны и начинается резкий рост воспаления. В тяжёлой форме это называют цитокиновым штормом.

Неконтролируемое воспаление и приводит к основным рискам для жизни:
— Резкий рост температуры и трудно её сбить, падение/подъём давления
— Быстрое поражение лёгких — иногда за сутки
— Тромбы в результате воспаления (почитайте ужасы) — потеря конечностей, инсульт, лёгочная тромбоэмболия, микротромбы
А из-за убитой имунной системы:
— Побочные инфекции
В этот момент вы обычно увидите сильное поражение на КТ, плохие тромбоиндексы в крови, C-реактивный белок и другие вещи, о которых напишу позже. Чем жёстче реагирует ваша врождённая система, тем активнее идут все эти процессы.

Странно, что воспаление наступает примерно в то же время, как должна включиться адаптивная система. Может, это связано? Адаптивная система начинает уничтожать вирус, и тот больше не может глушить врождённую. Но сроки совпадают не всегда.

Чем больше вируса-раздражителя и чем реактивнее иммунитет, тем жёстче его реакция. Даже когда ковид уничтожен, врождённую систему некоторое время продолжают бесить его ошмётки в крови. Степень реактивности можно оценить по моноцитам и нейтрофилам. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) на момент госпитализации это один из показателей тяжести.

Дальше, если адаптивной системы осталось достаточно, она быстро убивает вирус и врождённая успокаивается, не успев ничего сильно поломать. А если адаптивной мало, то пока она грызёт вирус, врождённая разгоняется и наносит всё больше повреждений.

Ход болезни определяется силой и временем всех реакций (видимо, во многом генетическое) и запасом здоровья — сколько больной протянет, успеет ли адаптивная система уничтожить вирус.

Кислород, ИВЛ, антикоагулянты, это способы продлить жизнь, пока адаптивная система с ним борется. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) и тоцилизумабы, баритицинибы, это чтобы глушить имунную систему. Антивирусные это способ сдержать размножение вируса, особенно на первых порах.

Механизм понятно на картинках. Одна неточность: чрезмерная реакция врождённой системы не всегда происходит из-за её запоздалой активации! В половине случаев она шпарит с самого начала. Причин, кажется, никто не знает.
Самый хороший Progression, который мне попадался: лёгкая, средняя и тяжёлая форма по дням. Другие можно нагуглить по “covid disease progression”.

Надо вовремя заметить сильное воспаление и лечь в больницу, где получить антивоспалительные и антикоагулянты.
За 12-15 дней не наступил перелом? Воспаление точно тяжёлое. До того — следите по самочувствию, одышке, анализам. Анализы крови/КТ при резком ухудшении или на 11-12 день без улучшения, или на 7-8 при постоянной 38+, или когда видите, что дело нехорошо. По анализам всё будет ясно.

Признаки, что дело нехорошо. Сонливость и усталость бывает почти у всех, главное степень и динамика. А пульс за 100, например, это сразу беда.

Лёгкие:
— частое и поверхностное дыхание, одышка
— свист и хрипы при дыхании
— боль или давление в груди
— тяжело дышать
— субъективное ощущение нехватки воздуха;
Сердце:
— повышенный пульс (выше 100 ударов)
— нарушения сердечного ритма
— слишком низкое или слишком высокое давление
Общее самочувствие:
— синюшный оттенок губ, кожи, пальцев
— постоянно хочется спать, трудно проснуться
— спутанность сознания
— ужасная слабость
— жар — особенно выше 38.5, трудносбиваемый, >3-5 дней подряд
— обезвоживание

Решайте сами, сколько уже критично. Главное ничего не упускать из виду и видеть ухудшение/улучшение. Чтобы не вышло, что у вас на глазах человек тяжело дышит, в полуобмороке, температура десятый день 38.5, губы синие, а вы не замечаете.

Температура это +- признак воспаления, по ней можно прикинуть, что происходит. Бывает, пока не бахнуло, температуры мало. Но если началась сразу и долго держится, то может иметь разрушительную силу и накопительно. Поэтому везде пишут “если много дней подряд 38+, в больницу”.

Опасно только 38.5+ или уже 38+? Несбиваемая 38.5 хуже, но десятые доли несущественны. В группе риска все пьют аспирин, так что ваши 38.0 могут в глубине души быть 38.5.

Без температуры нет воспаления? Без температуры плохонькое, но тоже может грызть. В конечном счёте надо смотреть на C-реактивный белок, ферритин, тромбомаркеры.

Лучше с первых дней температура или сначала нет? Не знаю. Чтобы сдерживать вирус, наверное, температура полезна (а может и нет). Но с температурой быстрее копится реактивность (а может и нет). Бабка надвое сказала. Где-то считается, что при низкой температуре лучше прогноз, но и это бабка надвое сказала.
В целом, поскольку адаптивка почти 100% антитела найдёт, очень пассивная врождённая система, наверное, всё же лучше гиперактивной. Долгая высокая температура точно не ок.

Группы риска и здоровье

Если вы молодой и здоровый, то скорее всего, у вас будет лёгкое течение. Если пожилой, то скорее всего, средне-тяжёлое, и чем старше, тем хуже.
Это действительно так. Смертность от ковида примерно 1%, при этом у молодых в духе 0.25%, у 60-70 около 12%, у 70-80 около 25%. Пожилые мужчины рискуют немного больше, чем пожилые женщины.

У одного знакомого здоровье слабое, болел тяжело, но объективные показатели были в средне-тяжёлых пределах. Другой старше, здоровьё нормальное, болезнь переносил спокойнее, но показатели крови? Хуже. Возраст влияет.

Почти все хронические болезни ухудшают прогноз. Ожирение, диабет, болезни лёгких, сердца, давление, атеросклероз. Хотя бы потому, что запас прочности низкий и человек вынесет меньше повреждений. Два молодых знакомых побывали на ИВЛ, оба с повышенным весом. Несколько человек перенесли спокойно.

Почему тяжесть не всегда видна по самочувствию: запас прочности. По настоящему ход болезни определяется силой и временем всех реакций, но у крепкого человека плохой ход может долго не быть заметен. Но зато крепкий продержится дольше и средне-тяжёлую болезнь перенесёт легче.

Фонарики

Постоял у дома на морозе с мобильником. Пусто, темно, два дворника скребут лопатами и грустно смотрят на перформанс.
Один раз во дворах кто-то оппозиционно заорал.
Потом мобильник сел. На морозе мобильник садится за 5 минут. Сбегал за фонарём.
Обошёл весь квартал. Где у нескольких домов очевидный двор, там люди собирались. Видел даже целую семью с фонариками. Другие светили фарами машины, у них тоже сел мобильник (трогательно меня поблагодарили за то, что я вышел, а я их – забыл). В общем, народу меньше, чем могло бы быть, и главный результат получился не в горизонтальных связях, а в практике каждому в одиночку делать ерунду.

Спрашиваю у продавца:
– А унылое пакетированое вино у вас есть?
– Что-что?
– Унылое пакетированое вино. На глинтвейн.
Продавец отвечает конём:
– А паспорт ваш можно посмотреть?

Про прививку

Весь декабрь наблюдал людей, которые болели ковидом. Ничего хорошего в ковиде нет, даже если перенесёте легко. Советую всем сделать прививку.

Я привился “Спутником”, он же “гам-ковид-вак”. Два укола, на каждый уходит полчаса (очередь). После первого на следующий день было чувство, что по затылку ударили кирпичом. После второго ночью температура 37.5. Вот и все приключения.

Опасна ли привика?
Скорее всего, нет. В ней аденовирус, на который нацепили рога и копыта коронавируса. Ковида в ней нет, а аденовирус слабый — вред причинить нечему.

Российскую вакцину наверняка сделали плохо?
Метод, по которому вакцина сделана — не передний край науки. А мы всё же не Зимбабве. Нет причин, почему врачи бы не справились.
Третья фаза исследований опубликована в Lancet, журнал за её достоверность вписался (peer review), и эффективность — 92% (в первой тройке). Такие подробные результаты публиковали даже не все. Так что в общем-то всё неплохо!
Есть телеграм-канал, где люди сами пишут отчёты. Там тоже всё +-успешно.

Вдруг прививка некачественная и меня не защитит?
Вы либо получите антитела, либо нет. Их можно проверить. На антителах нету бирочки “сделано в России российской вакциной”. Каким вы образом их получили — неважно.
У большинства людей прививка работает.

Зачем нужно две прививки?
На случай, если одну организм убьёт слишком быстро и не успеет запомнить. Вторая с другим вирусом-носителем. И чтобы напомнить о серьёзности рогов и копыт (“смотри, они снова атакуют!”)
Антител хватает на полгода-год. Когда кончатся, нужно прививаться заново. Либо заранее повторить прививку-напоминалку (booster shot). Как сделать бесплатный booster shot? Пока антитела ещё высокие, тусоваться среди больных ковидом. (Disclaimer: я не врач, не слушайте меня)

Почему после вакцины надо сдавать особые антитела? Жульничество?
Вирус состоит из 4-х материалов: оболочка, шип, и ещё два. При болезни появляются антитела к каждому из них. После вакцины только к шипу (спайк). Обычно проверяют антитела к оболочке (капсид), от вакцины их не будет.

Годится ли вакцина от британской/африканской мутации вируса?
Можете сами угадать. Вакцина производит антитела к шипу. Если шип в мутации такой же, антитела годятся. Если изменился, то не помогут. Вот читайте, менялся ли шип в этих мутациях.

Говорят, что в Европу не будут пускать с “плохой” российской прививкой?
Это деза. Всем интересны только антитела. Нет антител? Не волнует, сколько раз вы привились, идите домой. Достаточно антител? Никого не волнует, откуда вы их взяли.

Не лучше ли просто переболеть
Не лучше. Даже если вы молодой и здоровый, тем более пожилой и слабый. Болейте гриппом, если хочется трагически потемпературить.
С ковидом не угадаешь. Вы можете перенести его нормально, а можете потерять 30% лёгких навсегда. Или 30% здоровья сердца. Это будет непоправимо и довольно глупо.

Influence porn

А вы обращали внимание, как часто в сюжетах герой обладает не властью, а влиянием на власть? Что-то в этом есть подкупающее. Герой – полководец или царь? Нуууууу. Герой – средний человек, к которому (такой он исключительный) прислушиваются полководец или царь? Вооооо.

При этом власть должна быть во-первых, субъектом – её поступки нельзя предсказать, она решает строго и не всегда в твою пользу, – а во-вторых, более жестокой, чем хотелось бы. Герой должен влиять на неё в хорошую сторону. Это Фандорин с царской властью, это Цунэмори в Психо-пассе, это все попаданцы и все короли, которые берут их под крыло.

До какой степени в этом сюжете власть может быть злом? А вот это интересно. Похоже, что до любой :) Почему систему Сибил в Психо-пассе хочется оправдывать, хоть она местами и зверюга? Потому, что система Сибил прислушивается к Цунэмори. А интуиция знает: не может наш влиятельный союзник быть таким уж плохим. У нашего влиятельного союзника наверняка есть хорошие стороны!

Петербург 2021

Погулял по Питеру в -20.
Фотки

Ни о чём не жалею! Считайте меня замёрзшим коммунистом.

Улицы утром совершенно безлюдные. На 20-й минуте по приезду какие-то два весёлых парня уже спрашивали, где тут Технодром. Не знаю, я только Невский знаю, вот я по нему иду. Минуты две шли в общем направлении, потом один из парней перезагрузился, обернулся, увидел меня и опять: а может, ты знаешь, где Технодром. Другой ему: этот уже был, это москвич)

Кто в городе в субботу в 10 утра? Это школьницы. Пока все спят, они трудолюбиво просыпаются, встают, наряжаются и идут в макдак.

Шёл долго по льду, постепенно люди закончились, последние рыбаки остались за спиной, а лёд стал нехоженым и неровным. Мне как-то стало не по себе, и я решил не исследовать пробитую в нём реку.