void

Как болеют ковидом

Ковидом обычно болеют 2 недели. Болезнь проходит в две волны. Первые 7 дней вы ещё туда-сюда. На 8-11 день резко растёт температура, поражение лёгких, риск тромбов. Три дня самых плохих, на 12-13-й плато, и с 14-го выздоровление. Кашель и слабость ещё долго.

Эта схема проявляется по-разному. Кто-то первую неделю почти здоров, у другого сразу 38.5. У кого-то пик наступает раньше, на 5-6 день, у другого вовсе не наступает, поболел и выздоровел. Бывает пик резкий: был здоров и в реанимацию. Кто-то не справляется и улучшения всё нет. Чем дольше его нет, тем человеку хуже, его сажают на кислород, вентиляцию, и наконец, он погибает (дыхание или тромб).

Хороший вариант это поболел 7 дней и выздоровел. Плохой это, например, бабах на 5-й день (объясню ниже) и резко реанимация.

Как устроена болезнь

В человеке есть врождённая и адаптивная имунные системы. Врождённая всегда одинакова и упрощённо говоря, занимается воспалением. Адаптивная настраивается под конкретного возбудителя, подбирает к нему ключик, антитела. В анализах крови имунная система это лейкоциты, причём лимфоциты это адаптивная, а всё остальное (в основном нейтрофилы, моноциты) — врождённая.

Врождённая система против ковида работает плохо. Если не уничтожила вирус сразу, дальше она с ним уже не справится. Наоборот, адаптивная способна победить ковид почти 100%, главное до этого дожить.

Первые 7 дней вирус размножается, а врождённая имунная система его сдерживает, но не справляется. Вирус вмешивается в её работу и глушит её. В результате части врождённой системы работают не в полную силу, а другие части накапливают реактивность. Как реактор в Чернобыле. Адаптивная система пока бездействует.
NB: Адаптивная система зависит от врождённой. Она учится на кусочках врага, которые приносят макрофаги. Когда врождённая подавлена, адаптивная и учится медленнее.

Где-то на 8 день адаптивная система подбирает нужные антитела и к 10-12 налаживает поставки. Она готова уничтожить вирус. Но за это время вирус каким-то образом умудряется задавить лимфоциты, и к 10-му дню их остаётся мало. Чем сильнее размножился вирус, чем позже появились антитела и чем меньше осталось к тому времени лимфоцитов, тем дольше и тяжелее им его уничтожать.

И примерно в это же время по какой-то причине у врождённой системы срывает стоп-краны и начинается резкий рост воспаления. В тяжёлой форме это называют цитокиновым штормом.

Неконтролируемое воспаление и приводит к основным рискам для жизни:
— Резкий рост температуры и трудно её сбить, падение/подъём давления
— Быстрое поражение лёгких — иногда за сутки
— Тромбы в результате воспаления (почитайте ужасы) — потеря конечностей, инсульт, лёгочная тромбоэмболия, микротромбы
А из-за убитой имунной системы:
— Побочные инфекции
В этот момент вы обычно увидите сильное поражение на КТ, плохие тромбоиндексы в крови, C-реактивный белок и другие вещи, о которых напишу позже. Чем жёстче реагирует ваша врождённая система, тем активнее идут все эти процессы.

Странно, что воспаление наступает примерно в то же время, как должна включиться адаптивная система. Может, это связано? Адаптивная система начинает уничтожать вирус, и тот больше не может глушить врождённую. Но сроки совпадают не всегда.

Чем больше вируса-раздражителя и чем реактивнее иммунитет, тем жёстче его реакция. Даже когда ковид уничтожен, врождённую систему некоторое время продолжают бесить его ошмётки в крови. Степень реактивности можно оценить по моноцитам и нейтрофилам. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) на момент госпитализации это один из показателей тяжести.

Дальше, если адаптивной системы осталось достаточно, она быстро убивает вирус и врождённая успокаивается, не успев ничего сильно поломать. А если адаптивной мало, то пока она грызёт вирус, врождённая разгоняется и наносит всё больше повреждений.

Ход болезни определяется силой и временем всех реакций (видимо, во многом генетическое) и запасом здоровья — сколько больной протянет, успеет ли адаптивная система уничтожить вирус.

Кислород, ИВЛ, антикоагулянты, это способы продлить жизнь, пока адаптивная система с ним борется. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) и тоцилизумабы, баритицинибы, это чтобы глушить имунную систему. Антивирусные это способ сдержать размножение вируса, особенно на первых порах.

Механизм понятно на картинках. Одна неточность: чрезмерная реакция врождённой системы не всегда происходит из-за её запоздалой активации! В половине случаев она шпарит с самого начала. Причин, кажется, никто не знает.
Самый хороший Progression, который мне попадался: лёгкая, средняя и тяжёлая форма по дням. Другие можно нагуглить по “covid disease progression”.

Надо вовремя заметить сильное воспаление и лечь в больницу, где получить антивоспалительные и антикоагулянты.
За 12-15 дней не наступил перелом? Воспаление точно тяжёлое. До того — следите по самочувствию, одышке, анализам. Анализы крови/КТ при резком ухудшении или на 11-12 день без улучшения, или на 7-8 при постоянной 38+, или когда видите, что дело нехорошо. По анализам всё будет ясно.

Признаки, что дело нехорошо. Сонливость и усталость бывает почти у всех, главное степень и динамика. А пульс за 100, например, это сразу беда.

Лёгкие:
— частое и поверхностное дыхание, одышка
— свист и хрипы при дыхании
— боль или давление в груди
— тяжело дышать
— субъективное ощущение нехватки воздуха;
Сердце:
— повышенный пульс (выше 100 ударов)
— нарушения сердечного ритма
— слишком низкое или слишком высокое давление
Общее самочувствие:
— синюшный оттенок губ, кожи, пальцев
— постоянно хочется спать, трудно проснуться
— спутанность сознания
— ужасная слабость
— жар — особенно выше 38.5, трудносбиваемый, >3-5 дней подряд
— обезвоживание

Решайте сами, сколько уже критично. Главное ничего не упускать из виду и видеть ухудшение/улучшение. Чтобы не вышло, что у вас на глазах человек тяжело дышит, в полуобмороке, температура десятый день 38.5, губы синие, а вы не замечаете.

Температура это +- признак воспаления, по ней можно прикинуть, что происходит. Бывает, пока не бахнуло, температуры мало. Но если началась сразу и долго держится, то может иметь разрушительную силу и накопительно. Поэтому везде пишут “если много дней подряд 38+, в больницу”.

Опасно только 38.5+ или уже 38+? Несбиваемая 38.5 хуже, но десятые доли несущественны. В группе риска все пьют аспирин, так что ваши 38.0 могут в глубине души быть 38.5.

Без температуры нет воспаления? Без температуры плохонькое, но тоже может грызть. В конечном счёте надо смотреть на C-реактивный белок, ферритин, тромбомаркеры.

Лучше с первых дней температура или сначала нет? Не знаю. Чтобы сдерживать вирус, наверное, температура полезна (а может и нет). Но с температурой быстрее копится реактивность (а может и нет). Бабка надвое сказала. Где-то считается, что при низкой температуре лучше прогноз, но и это бабка надвое сказала.
В целом, поскольку адаптивка почти 100% антитела найдёт, очень пассивная врождённая система, наверное, всё же лучше гиперактивной. Долгая высокая температура точно не ок.

Группы риска и здоровье

Если вы молодой и здоровый, то скорее всего, у вас будет лёгкое течение. Если пожилой, то скорее всего, средне-тяжёлое, и чем старше, тем хуже.
Это действительно так. Смертность от ковида примерно 1%, при этом у молодых в духе 0.25%, у 60-70 около 12%, у 70-80 около 25%. Пожилые мужчины рискуют немного больше, чем пожилые женщины.

У одного знакомого здоровье слабое, болел тяжело, но объективные показатели были в средне-тяжёлых пределах. Другой старше, здоровьё нормальное, болезнь переносил спокойнее, но показатели крови? Хуже. Возраст влияет.

Почти все хронические болезни ухудшают прогноз. Ожирение, диабет, болезни лёгких, сердца, давление, атеросклероз. Хотя бы потому, что запас прочности низкий и человек вынесет меньше повреждений. Два молодых знакомых побывали на ИВЛ, оба с повышенным весом. Несколько человек перенесли спокойно.

Почему тяжесть не всегда видна по самочувствию: запас прочности. По настоящему ход болезни определяется силой и временем всех реакций, но у крепкого человека плохой ход может долго не быть заметен. Но зато крепкий продержится дольше и средне-тяжёлую болезнь перенесёт легче.